Nama Perusahaan (PT atau CV) / Yayasan / Organisasi * " type="text" id="var_company_name" name="var_company_name" class="form-control" required=""> Silahkan di isikan dengan nama webite jika belum ada badan hukum

Alamat Lengkap * <? if ($get_alamat_lengkap<>"") echo $get_alamat_lengkap; ?>

Telepon * " type="text" class="form-control" name="var_telepon" required="">

Nama CEO / Pimpinan / Direktur * " type="text" class="form-control required" id="var_ceo_nama" name="var_ceo_nama" required=""> Untuk keperluan pembuatan surat pendaftaran SENDER ID

No. WhatsApp Penanggungjawab * " type="text" class="form-control required number" id="var_ceo_whatsapp" name="var_ceo_whatsapp" required="">

Email * " type="text" class="form-control required number" id="var_email" name="var_email" required="">

Apakah Anda ingin menggunakan Kartu Simcard Anda Sendiri ? *
Jika belum mempunyai simcard kami bisa menyiapkan kartu simcardnya

Jika YA, Masukkan Nomor Kartu Simcard Anda " type="text" class="form-control required" id="var_simcard_no" name="var_simcard_no" maxlength="14"> Silahkan masukkan nomornya jika anda sudah mempuntai simcard, kosongkan jika tidak mempunyai kartu simcard

Jika TIDAK, Masukkan Nomor Kartu Keluarga <? if ($get_nomor_kk<>"") echo $get_nomor_kk; ?> Diisi hanya jika akan menggunakan Simacrd dari kami.

File KTP Penangguna Jawab*

File KTP yang diupload harus dalam Format JPEG dan tidak lebih dari 2MB

Masukkan Captcha *